Hội nghị Sức khỏe Phụ nữ tuổi mãn kinh lần III

Phụ nữ mãn kinh và các nguy cơ sức khỏe

Phụ nữ mãn kinh có nhiều nguy cơ về sức khỏe như nguy cơ về tim mạch, loãng xương, sa sút trí tuệ, cũng như các triệu chứng cơ năng gây ảnh hưởng chất lượng cuộc sống. Liệu pháp nội tiết thay thế từ lâu được nhận thấy có thể điều trị tốt triệu chứng cơ năng, cũng như dự phòng nguy cơ loãng xương và nguy cơ tim mạch.

Tuy nhiên, một vấn đề gây lo ngại cho nhiều bác sĩ đối với sử dụng nội tiết ở tuổi mãn kinh là tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch. Xuất phát từ thực tế đó, ngày 14/12/2014 vừa qua, Hội Nội tiết Sinh sản Hồ Chí Minh (HOSREM), với sự tài trợ của công ty Hướng Việt, đã tổ chức Hội nghị Sức khỏe tuổi Mãn kinh lần III với chủ đề Huyết khối tĩnh mạch ở tuổi mãn kinh. Hội nghị được tổ chức tại khách sạn Windsor, với sự tham gia của hơn 400 đại biểu, là các bác sĩ Sản phụ khoa trong thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh thành lân cận.

Với sự tham gia của đội ngũ chuyên gia đầu ngành

Với những bài báo cáo từ chuyên gia đầu ngành như GS BS Nguyễn Thị Ngọc Phượng – Chủ tịch Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh TPHCM (HOSREM), GS TS BS Đặng Vạn Phước – Chủ tịch Hội Tim mạch TPHCM, PGS. TS. BS Nguyễn Văn Trí – Chủ tịch Hội lão khoa TPHCM, TS. BS Huỳnh Nghĩa – Phó Chủ nhiệm Bộ môn Truyền máu Huyết học ĐHYD TPHCM và PGS. TS. BS Võ Minh Tuấn – phó trưởng phòng NCKH – ĐHYD TPHCM, hội nghị thật sự là một cơ hội để trao đổi kiến thức, kinh nghiệm và cùng đưa ra một cái nhìn toàn diện về huyết khối tĩnh mạch ở tuổi mãn kinh xét từ nhiều các khía cạnh: Sản phụ khoa, Tim mạch, Huyết học và Chẩn đoán hình ảnh.

Huyết khối tĩnh mạch ở tuổi mãn kinh

Mở đầu Hội nghị, GS BS Nguyễn Thị Ngọc Phượng giới thiệu về “Huyết khối tĩnh mạch ở tuổi mãn kinh”. Theo đó, nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (HKTM) tăng lên khi phụ nữ tiếp xúc với estrogen như sử dụng nội tiết tránh thai, trong quá trình mang thai hoặc trong thời kì hậu sản. Ngoài ra, nguy cơ HKTM còn tăng lên theo tuổi và phụ thuộc và các yếu tố cơ địa, gia đình. Đặc biệt, nghiên cứu WHI cho thấy tỉ lệ HKTM tăng lên ở những phụ nữ mãn kinh sớm (trước 40 tuổi) hoặc muộn (sau 56 tuổi). Tuy nhiên sau đó người ta đã phát hiện ra nhiều sai lệch trong nghiên cứu WHI, và kết quả phân tích lại nghiên cứu WHI cũng các nghiên cứu khác từ năm 2002 đến nay đã khẳng định rằng bắt đầu sử dụng estrogen kết hợp progestogen (hoặc estrogen đơn thuần ở bệnh nhân đã cắt từ cung) cho phụ nữ dưới 60 tuổi, thời gian mãn kinh dưới 10 năm đem lại lợi ích nhiều hơn và nguy cơ rất thấp (HKTM, bệnh động mạch vành, ung thư vú,…).

Ngoài ra, các nghiên cứu còn nhận thấy sử dụng estrogen qua da và estrogen đường âm đạo, cũng như progesterone thiên nhiên không làm tăng tỉ lệ HKTM. Vì vậy, một lần nữa GS BS Nguyễn Thị Ngọc Phượng nhấn mạnh phụ nữ mãn kinh có triệu chứng cần được điều trị để đảm bảo chất lượng cuộc sống, và điều quan trọng hơn là cần có những nghiên cứu sâu hơn, thiết kế chặt chẽ hơn để đánh giá chính xác đối tượng tốt nhất có thể sử dụng nội tiết. Trước mắt, có thể tránh sử dụng hormone đường uống để tránh nguy cơ HKTM ở phụ nữ mãn kinh sớm (trước 40 tuổi) hoặc muộn (sau 56 tuổi).

Chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch

Vấn đề chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc HKTM là đề tài được đào sâu và trình bày chi tiết bởi các chuyên gia trong Hội nghị sức khỏe tuổi mãn kinh lần này.

Đầu tiên, xem xét từ khía cạnh tim mạch học, GS. TS. BS. Đặng Vạn Phước đã có bài báo cáo “Chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch”. Trong đó, GS Đặng Vạn Phước nhấn mạnh thuyên tắc HKTM được xem là kẻ sát nhân thầm lặng, là nguyên nhân chính gây tử vong ở châu Âu (545.454 ca/ năm) và cũng chiếm một tỉ lệ không nhỏ ở các nước châu Á (22%, theo NC Đặng Vạn Phước và cs., 2010). Hai di chứng quan trọng của TTHKTM là hội chứng sau huyết khối (chiếm 20-50%) gây phù, loét chân, thay đổi sắc tố da và khó điều trị; và di chứng tăng áp phổi mạn sau thuyên tắc phổi. Bên cạnh đó, GS Đặng Vạn Phước nhấn mạnh nên sử dụng thuật ngữ “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch” thay cho “Huyết khối tĩnh mạch”, bởi nó luôn rình rập nguy cơ thuyên tắc phổi, có thể liên quan đến những bệnh cảnh đột ngột và có thể gây tử vong . Tuy nhiên, thuyên tắc phổi được xem là nguyên nhân gây tử vong trong bệnh viện có thể phòng ngừa được, vấn đề là chúng ta có thật sự nghĩ đến hay chưa.

Do đó, điều quan trọng là xác định yếu tố nguy cơ, phân loại nguy cơ và cần phòng ngừa nghiêm túc theo đúng hướng dẫn lâm sàng. Đặc biệt, trong lĩnh vực Sản phụ khoa, nguy cơ TTHKTM tăng gấp 4 lần ở phụ nữ mang thai và đăc biệt tăng cao trong giai đoạn hậu sản (21,5-84 lần so với phụ nữ không mang thai). Đáng chú ý hơn, các nghiên cứu cho thấy nguy cơ bệnh lý tim mạch, đột quỵ tăng vọt từ sau mãn kinh, trong đó tỉ lệ thuyên tăc phổi vẫn còn cao nhất, với 90% nguyên nhân là do HKTM ở bắp chân. Do đó, chúng ta cũng cần áp dụng nghiêm túc các hướng dẫn lâm sàng quốc tế và Hội tim mạch Việt Nam trong quá trình chẩn đóan, điều trị và dự phòng TTHKTM.

Cũng về đề tài chẩn đoán HKTM nhưng dựa trên khía cạnh Huyết học, TS BS Huỳnh Nghĩa với bài báo cáo “Tiêu chuẩn huyết học trong phát hiện và chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch” đã đi sâu vào khai thác nguyên nhân nội tại hệ đông máu liên quan đến HKTM bên cạnh nguyên nhân cơ học, bao gồm tình trạng tăng đông di truyền và tăng đông mắc phải. Đặc biệt TS Huỳnh Nghĩa nhấn mạnh đến tình trạng tăng đông di truyền, một tình trạng có thể làm gia tăng mức độ nguy cơ của các yêu tố nguy cơ khác như phẫu thuật, mang thai, thuốc ngừa thai. Cụ thể, bệnh nhân có đột biến yếu tố V Leiden khi dùng thuốc ngừa thai dạng uống, nguy cơ HKTM có thể đến 35%, cao gần 7 lần so với bệnh nhân đột biến yếu tố V Leiden không dùng thuốc ngừa thai. Từ đó, TS Huỳnh Nghĩa đưa ra phác đồ chẩn đoán có sử dụng các xét nghiệm huyết học và các xét nghiệm khác bên cạnh 2 phương tiện quan trọng là siêu âm Doppler và D-Dimer. Ngoài ra, TS Huỳnh Nghĩa nhắc lại ý nghĩa và vai trò của D-Dimer trong chẩn đoán HKTM. Đây là một xét nghiệm có độ nhạy rất cao (>90%) nhưng độ đặc hiệu thấp (<40%), và ít giá trị với bệnh nhân đã có thai, bệnh nhân nằm viện > 3 ngày, CRP tăng và với bệnh nhân > 60 tuổi. Ngoài ra, TS Nghĩa còn đưa ra phác đồ áp dụng D-Dimer trong trường hợp trên lâm sàng nghi ngờ có HKTM.

Tiếp theo vấn đề chẩn đoán HKTM dựa trên tiêu chuẩn huyết học, TS Huỳnh Nghĩa còn đào sâu về lĩnh vực điều trị và dự phòng HKTM qua bài báo cáo “Điều trị và dự phòng HKTM ở phụ nữ”. Theo đó, mục tiêu điều trị HKTM là để huyết khối không lan rộng, tránh nguy cơ thuyên tắc phổi và phòng ngừa nguy cơ viêm mãn tính do huyết khối. Hiện nay, trong các loại thuốc chống huyết khối, chỉ có thuốc chống đông được dùng để điều trị các trường hợp HKTM không gây nguy hiểm tính mạng. Tuy nhiên, thuốc chống đông hiện nay vẫn chưa được mạnh dạn sử dụng, cùng với quá trình theo dõi cũng còn rất nhiều tranh cãi. Bên cạnh đó, TS Huỳnh Nghĩa còn đưa ra một số khuyến cáo trong điều trị HKTM, vấn đề lựa chọn thuốc kháng đông cũng như thời gian điều trị kháng đông. Điều quan trọng nhất là cần xác định nhóm nguy cơ đối với từng sản phụ trước khi đưa ra phương pháp điều trị và dự phòng thích hợp, như quy trình chẩn đoán và điều trị của Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC) 2014 dựa trên phân tầng nguy cơ choáng/tụt huyết áp và nguy cơ thuyên tắc phổi. Về dự phòng HKTM, dự phòng ban đầu hiện nay được ưa chuộng hơn so với dự phòng cấp 2. Tuy nhiên, vấn đê hiện nay ở các Bệnh viên Sản phụ khoa chưa có biện pháp phòng ngừa cho các bệnh nhân nằm viện có yếu tố nguy cơ. Từ đó, TS Nghĩa đưa ra hệ thống phân tầng nguy cơ bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa theo hướng dẫn lâm sàng của Internation Union of Angiology (IUA) 2013, cũng như ở bệnh nhân mổ lấy thai theo Marik P và Plante L (2008), cũng như một số phương pháp dự phòng HKTM.

Cùng với các bài báo cáo về lâm sàng, TS. BS. Nguyễn Văn Trí đã giới thiệu một phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong chẩn đoán HKTM qua bài trình bày về “Duplex khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu”. Qua đó, siêu âm Duplex được sử dụng đặc biệt cho những bệnh nhân HKTM không triệu chứng, giúp phát hiện sớm HKTM sâu với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt đến 95% và 98%. Bài báo cáo của TS Trí đào sâu về mặt thực hành siêu âm một cách súc tích, rõ ràng và dễ hiểu. Với 4 bước khảo sát và 4 nguyên tắc chẩn đoán, cũng như những đặc điểm thực hành và tình huống áp dụng của từng bước khảo sát và từng nguyên tắc cụ thể, bài báo cáo của TS Trí giúp người nghe có một cái nhìn tổng quát về mặt thực hành, cũng như hiểu rõ hơn vai trò và ứng dụng của siêu âm Duplex trong từng trường hợp. Và điều quan trọng nhất trong ứng dụng kết quả siêu âm vào thực hành lâm sàng, TS Nguyễn Văn Trí nhấn mạnh: Khi đã phát hiện huyết khối trên siêu âm, cần điều trị chứ không dự phòng nữa dù bệnh nhân đã có triệu chứng hay chưa.

Phương pháp điều trị không dùng Hormon ở phụ nữ mãn kinh

Bên cạnh đề tài về HKTM, một nghiên cứu về phương pháp điều trị không dùng hormon ở phụ nữ mãn kinh do nhóm BS bệnh viện Từ Dũ thực hiện đã được trình bày qua bài báo cáo của TS BS Võ Minh Tuấn: “Hiệu quả của tư vấn và đi bộ trên phụ nữ có rối loạn quanh mãn kinh tại bệnh viện Từ Dũ”.

Đây là một nghiên cứu giả thực nghiệm được tiến hành từ tháng 11/2012 đến tháng 4/2013 trên 89 phụ nữ 45-55 tuổi có triệu chứng mãn kinh tại bệnh viện Từ Dũ. Mỗi đối tượng tham gia được tư vấn và cung cấp một tờ bướm có ghi những thông tin cần thiết về tuổi mãn kinh, cũng như được hướng dẫn đi bộ > 3 ngày mỗi tuần trong 12 tuần, mỗi ngày 30 phút. Bên cạnh đó, mỗi đối tượng được phát một nhật ký theo dõi gồm tóm lược theo tư vấn nhận thức về mãn kinh và bảng nhật ký tập thể dụng trong 12 tuần do đối tượng tự đánh giá. Kết quả nghiên cứu cho thấy chất lượng cuộc sống cải thiện có ý nghĩa thống kê ở các lĩnh vực triệu chứng cơ thể và triệu chứng vận mạch. Bên cạnh đó, phụ nữ thừa cân làm giảm khả năng cải thiện chất lượng cuộc sống xuống 3 lần lần so với phụ nữ có cân nặng trung bình. Kết quả này cho thấy cần mở rộng chương trình tư vấn và hướng dẫn tập thể dục ở các cơ sở y tế cho những phụ nữ có độ tuổi mãn kinh có triệu chứng nhưng không thể dùng hormone thay thế. Ngoài ra, cần thực hiện thêm các nghiên cứu về các phương pháp không hormone khác như: các thuốc điều trị triệu chứng, chế độ ăn, để các phụ nữ có triệu chứng mãn kinh nhưng không thể sử dụng hormone thay thế có nhiều lựa chọn trong điều trị hơn.

Hội nghị kết thúc sau phần thảo luận sôi nổi. Theo GS BS Nguyễn Thị Ngọc Phượng, đây thật sự là một Hội nghị với nhiều kiến thức mới và thực tế cho lĩnh vực chuyên môn và có giá trị khoa học cao, cũng như Hội Nội tiết Sinh sản Hồ Chí Minh sẽ tổ chức nhiều hội nghị về HKTM không chỉ ở phụ nữ mãn kinh mà còn ở các đối tượng bệnh nhân Sản phụ khoa khác. Hội nghị thật sự là một cơ hội trao đổi kiến thức, kinh nghiệm nhằm đưa ra một hướng chẩn đoán, điều trị và dự phòng toàn diện, đầy đủ cho bệnh nhân. Từ đó, Hội nghị đã cho thấy sự quan tâm của Hội nội tiết Sinh sản Hồ Chí Minh (HOSREM) đến sự phát triển trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe phụ nữ không chỉ về bề rộng mà cả chiều sâu, hứa hẹn những bước tiến vững chắc của ngành Sản phụ khoa Việt Nam để theo kịp các tiến bộ về y học trên thế giới.